Niveau de protection: jusqu'à Xaf

Votre groupe ou association:

Nombre de familles... 1 à 10 11 à 20 51 à 100 plus de 100

Personne contact:

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Vos coordonées:

Choisir votre spécialité... Généraliste Pédiatre Gynécologue Ophtalmologue Psychiatre/Neuropsychiatre Stomatologue Autre

Pouvez vous recevoir des paiements mobile?

Choisir le réseau... MTN - Mobile Money Orange - Orange Money

Votre pratique:

Choisir le secteur... Public Confessionel Privé ENVOYER

Choisir un niveau de protection: Xaf

Vos coordonnées:

Votre age... 19 - 44 45 - 64 65 - 84 84 et +

A propos de votre famille:

Etes vous marié(e)? Oui Non Nombre d'enfants (moins de 18 ans): 0 1 2 3 4 5 et +

Pouvez vous recevoir des paiements mobile?

Réseau de Banque Mobile... MTN - Mobile Money Orange - Mobile Money

CONTRAT NUMERIQUE

Conformément aux dispositions légales concernant les services numériques, remplir ce formulaire et valider la case ci-dessous vaut acceptation des Conditions Générales d'Adhésion (lien ci-dessus) . Votre inscription est complétée par le paiement sous 24H des frais d’inscription. Vous disposez d’un droit de rétraction légal de 2 semaines, étendu à 1 mois par DanAid, durant lequel vous pouvez obtenir le remboursement intégral de vos frais à la demande.

Lu et accepté les CGA Rejetté ENVOYER

Votre établissement:

Choisir une catégorie de services... Laboratoire Pharmacie Hopital Clinique Choisir le secteur... Public Confessionel Privé

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